醫(yī)保稽核是什么意思

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，完善醫(yī)保信用體系，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)自律管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”），是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并在醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。

第三條 市醫(yī)保行政部門主管全市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作；市醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作和市本級(jí)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作?？h區(qū)醫(yī)保行政部門按各自管理對象主管本區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第四條 建立醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，將醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評范圍，與其所在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金總額、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。

第五條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫和記分管理檔案，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第二章 條件與職責(zé)

第六條 符合下列條件的醫(yī)師可登記備案為醫(yī)保醫(yī)師：（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在我市相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；

（二）具有良好的道德品行和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；

（三）自覺遵守醫(yī)保相關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定，自愿為參保人員服務(wù)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理；

（四）未發(fā)生違法違紀(jì)事件和重大醫(yī)療安全事故。

第七條　醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

（一）熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

（二）堅(jiān)持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；

（三）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

（四）執(zhí)行住院實(shí)名制管理制度，認(rèn)真核驗(yàn)參保人員身份信息，做到人、證、卡相符；

（五）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，不推諉、拒收參?；颊?，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（六）使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，事先向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意，急診、搶救等特殊情形除外；（七）協(xié)助醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行稽核和檢查；

（八）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第三章 登記備案

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過國家醫(yī)保局醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼注冊認(rèn)證平臺(tái)，提供本單位醫(yī)師基本信息，經(jīng)注冊認(rèn)證取得醫(yī)保醫(yī)師資格，實(shí)現(xiàn)登記備案；應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。

第九條 經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)由執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)申請登記備案。

第十一條　未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)暫停、停止醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；新增醫(yī)師未備案期間參加急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。

第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對醫(yī)保醫(yī)師開展醫(yī)保政策培訓(xùn)、業(yè)務(wù)督查考評，每年不少于兩次。

第四章 積分管理

第十三條　以自然年度為周期，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分累計(jì)考評管理，一個(gè)周期初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)分值。扣分在自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。依據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、3分、1分四檔。

第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)保基金的；

（二）參與或幫助參保人員虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬?；

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記帳服務(wù)的；

（四）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（五）被衛(wèi)生健康行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個(gè)月及以上的;

（六）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成嚴(yán)重后果或醫(yī)?；鹬卮髶p失的。

第十五條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:（一）串換藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成醫(yī)保基金較大損失的；

（二）未有效核驗(yàn)參保人員就醫(yī)憑證，導(dǎo)致冒名住院造成基金損失的；

（三）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特定病種待遇的；

（四）推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查的；

（六）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)?；疠^大損失的。

第十六條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣3分：（一）將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為參保人員自負(fù)的；

（二）收治意外傷害參保人員，不如實(shí)記載受傷原因、經(jīng)過的，協(xié)助參保人員逃避意外傷害核查造成醫(yī)?；饟p失的;

（三）違反用藥管理規(guī)定，超范圍使用醫(yī)保限制藥品且納入醫(yī)?；鹬Ц兜模?/p>

（四）查實(shí)掛床住院、分解住院的；

（五）將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借他人或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的。

第十七條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣1分：（一）未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書造成醫(yī)?；饟p失的；（二）違反《處方管理辦法》開具處方造成醫(yī)?；饟p失的；（三）分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、組套收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的；

（四）串換藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成醫(yī)?；饟p失的；

（五）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，事先未向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意的；

（七）為參保人員出院帶藥超量、帶檢查或治療項(xiàng)目的，門診特定病種用藥超量未備注說明的；

（八）未按規(guī)定參加醫(yī)保部門或醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；

（九）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。

第十八條 在同一稽核案例中，醫(yī)保醫(yī)師有多種扣分情形的，按照就高原則，以最高扣分值進(jìn)行扣分；在同一稽核案例中有多個(gè)相同扣分情形的，僅扣一次分，不重復(fù)扣分。

第十九條 在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所扣分值帶入新服務(wù)單位，不予消除。

第二十條 醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的扣分進(jìn)行累加。

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)確認(rèn)醫(yī)保醫(yī)師扣分分值后，記入醫(yī)保醫(yī)師積分管理檔案，并以書面形式通知醫(yī)保醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五章 懲戒與獎(jiǎng)勵(lì)

第二十二條 累計(jì)記分處理

（一）一個(gè)周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)3分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，并將約談及處理結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)備案；

（二）一個(gè)周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)6分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在院內(nèi)通報(bào)批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1個(gè)月；

（三）一個(gè)周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)9分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在屬地區(qū)域內(nèi)通報(bào)批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月；

（四）一個(gè)周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計(jì)扣分達(dá)9分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在全市通報(bào)批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)作出暫停醫(yī)保醫(yī)師資格決定的，應(yīng)當(dāng)提前15個(gè)工作日書面告知醫(yī)保醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十三條 一個(gè)周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)6分及以上的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)抄送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門，并在一定范圍內(nèi)通報(bào)；累計(jì)記分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計(jì)記分滿9分的，列為醫(yī)保領(lǐng)域失信人員，納入醫(yī)保黑名單，推送到“信用淮安”等平臺(tái)向社會(huì)公告。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過30%的醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的當(dāng)年，年度考核為不合格。

第二十五條 因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，在暫停期間無違法違紀(jì)行為且無本辦法規(guī)定的扣分情形的，如需恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前7個(gè)工作日內(nèi)向其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請書及整改報(bào)告，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，附上審核意見,報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)接到申請后7個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)決定。醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未提出恢復(fù)申請的，暫停期限自動(dòng)延長。

第二十六條 醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)的處理決定有異議的，應(yīng)書面向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門組織相關(guān)專家合議后作出決定。

第二十七條 醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，應(yīng)中止或解除其醫(yī)保醫(yī)師資格：

（一）被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師或助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（二）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；

（三）注銷注冊、被收回醫(yī)師或助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；

（四）嚴(yán)重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；

（五）所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的；

（六）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師資格的情形。

第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對嚴(yán)格履行職責(zé)、執(zhí)行醫(yī)保政策到位、醫(yī)療服務(wù)周到、群眾滿意度高、未扣分的誠信醫(yī)保醫(yī)師給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十九條 誠信醫(yī)保醫(yī)師的評選，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦，并形成書面事跡材料上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核后提出推薦表彰獎(jiǎng)勵(lì)意見，經(jīng)同級(jí)醫(yī)保行政部門研究同意后予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十條 每年年底市、縣區(qū)醫(yī)保行政部門依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、醫(yī)保誠信等級(jí)及醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)確定表彰獎(jiǎng)勵(lì)名額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯要位置設(shè)立“誠信醫(yī)保醫(yī)師”宣傳欄，營造誠信執(zhí)業(yè)氛圍。

第三十一條 醫(yī)保醫(yī)師在懲戒期間，參加援外、援藏、援疆、搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)，并取得市級(jí)以上表彰可取消懲戒，扣分清零。

第六章 附則

第三十二條 在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）執(zhí)業(yè)，且具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）參照本辦法有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，納入醫(yī)保醫(yī)師管理范圍。

第三十三條 本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋， 自2021年1月1日起執(zhí)行，本市原有醫(yī)保醫(yī)師管理文件同時(shí)廢止。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

醫(yī)?；寺毮?/h2>

計(jì)提時(shí)：

（一）個(gè)人負(fù)擔(dān)部分

每月發(fā)放工資時(shí)扣除(按個(gè)人交納比例，從中扣除)

借：應(yīng)付工資

貸：其他應(yīng)付款--社會(huì)保障金(代扣職工應(yīng)交納的部分)

貸：現(xiàn)金(實(shí)際發(fā)放的金額)

（二）企業(yè)負(fù)擔(dān)部分

每月提取時(shí)

借：管理費(fèi)用--勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)

貸：其他應(yīng)付款--社會(huì)保障金（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)）

（三）交納時(shí)

借:其他應(yīng)付款--社會(huì)保障金 (單位 + 代扣個(gè)人應(yīng)繳的金額)

貸:銀行存款(總交納的金額)

擴(kuò)展資料：

如何計(jì)算社保費(fèi)：

繳費(fèi)金額=繳費(fèi)基數(shù)*繳費(fèi)比例。

1、社保繳費(fèi)基數(shù)

社保的繳費(fèi)基數(shù)，是指企業(yè)或者職工個(gè)人用于計(jì)算繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)，用此基數(shù)乘以規(guī)定的費(fèi)率，就是企業(yè)或者個(gè)人應(yīng)該繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的金額。

各地的社保繳費(fèi)基數(shù)與當(dāng)?shù)氐钠骄べY數(shù)據(jù)相掛鉤。它是按照職工上一年度1月至12月的所有工資性收入所得的月平均額來確定的。每年確定一次，且確定以后，一年內(nèi)不再變動(dòng)，社?；鶖?shù)申報(bào)和調(diào)整的時(shí)間，一般是在7月。

企業(yè)一般以企業(yè)職工的工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人一半則以本人上一年度的月平均工資為個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)。在我國，繳費(fèi)基數(shù)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的申報(bào)，依法對其進(jìn)行核定。

2、繳費(fèi)比例

繳費(fèi)比例，即社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳費(fèi)率。我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》對社會(huì)保險(xiǎn)的征繳費(fèi)率并未作出具體明確的規(guī)定。按照我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的規(guī)定，對不同的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，我們實(shí)行不同的征繳比例。

醫(yī)?；斯ぷ鞫加心男┓矫?/h2>

稽核住院治病人員是否參保人本人，是否實(shí)際住院，治療報(bào)銷部分是否符合有關(guān)規(guī)定等等。

醫(yī)?；斯ぷ髯钪匾氖鞘裁?/h2>

醫(yī)保審核和嵇核都是技術(shù)活要用腦子滴，尤其審核最好是全科醫(yī)生經(jīng)歷熟悉醫(yī)院各科室治療過程中用藥情況，關(guān)系政府制定各類藥品報(bào)銷明細(xì)規(guī)定，審核過程中既不然人情審更不能損害患者利益，是項(xiàng)政策性很強(qiáng)工作。

嵇核相比較要容易點(diǎn)，到企業(yè)單位社區(qū)檢查醫(yī)保繳納情況，接觸基層多些，因人致宜。

醫(yī)?；丝ㄊ鞘裁?/h2>

盡可能盡可能不要，這是違規(guī)的

基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法規(guī)定，醫(yī)保卡只能由持卡人本人使用，不得出租和轉(zhuǎn)借。因卡片保管不善、將卡片轉(zhuǎn)借他人使用或其他不當(dāng)行為而導(dǎo)致的損失將由持卡人本人承擔(dān)。針對將本人醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人使用問題，目前國內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定可給予罰款和停止持卡人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的處罰。

假如拿著他人的醫(yī)?？ㄗ≡海t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查人員發(fā)現(xiàn)有冒名頂替住院的，經(jīng)查實(shí)后，除由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回發(fā)生的全部住院醫(yī)療費(fèi)用外，將按套取國家醫(yī)?；鸾o予處罰；對嚴(yán)重違規(guī)觸犯刑律的，會(huì)移交司法部門，追究其刑事責(zé)任

醫(yī)?；丝剖歉墒裁吹?/h2>

肯定接收的，社保中心稽核科職責(zé)就是稽查違規(guī)冒領(lǐng)騙取社?；鸬男袨椋ㄟ^自查，上級(jí)和公檢法部門反饋信息發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為并采取措施追回違規(guī)冒領(lǐng)騙取社?；?。所以肯定歡迎社會(huì)人士投訴檢舉違規(guī)冒領(lǐng)騙取社保基金的行為，對投訴本單位不良工作作風(fēng)也可進(jìn)行整治

醫(yī)療稽核是什么意思

應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督吧，它是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關(guān)部門及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)依法對國家、單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員等進(jìn)行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)市場的規(guī)范運(yùn)行和保險(xiǎn)人的正常經(jīng)營，保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，促使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康、有序發(fā)展的整個(gè)過程。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的對象主要是：定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保職工。其中，對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督最為關(guān)鍵。

醫(yī)保稽核和審核的區(qū)別

國家醫(yī)療保障局日前公布《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），自2月1日起施行，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥需“人證相符”。

《辦法》提出，“定點(diǎn)零售藥店”在為參保人員提供藥品等服務(wù)時(shí)，要嚴(yán)格核查參保人員的有效身份憑證，防止有人“假冒”。也就是說，以后，參保人員去定點(diǎn)零售藥店買藥時(shí)，需要做到“人證相符”，醫(yī)?？ǖ男畔⒁c出示的身份證一致。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院）和定點(diǎn)零售藥店（定點(diǎn)藥店）的統(tǒng)稱，簡稱“兩定”機(jī)構(gòu)；指的是與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和藥店。對于參保人來說，一般情況下，只有在“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)里看病、買藥，才能獲得醫(yī)保報(bào)銷。

定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策

《辦法》明確，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)在醫(yī)保部門規(guī)定的平臺(tái)上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證，在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。

在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

定點(diǎn)零售藥店必須核對參保人員有效身份憑證

《辦法》明確，定點(diǎn)零售藥店在提供藥品等服務(wù)時(shí)，必須核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人的有效證件。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。

這也意味著“購藥人需要做到人證相符，進(jìn)行嚴(yán)格核實(shí)才能購藥，一旦工作人員發(fā)現(xiàn)人臉與相關(guān)資料不匹配，就不能使用他人醫(yī)?？ㄙ徦帯?。

外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具

《辦法》明確，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。

外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。

醫(yī)保經(jīng)辦部門將對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽查審核

《辦法》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。

對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。

原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

醫(yī)?；藘?nèi)容

一大功能是用于醫(yī)保審核與結(jié)算。通過構(gòu)建診療規(guī)則庫，將住院診療信息和醫(yī)療收費(fèi)信息匹配分析，對違規(guī)醫(yī)療行為稽核并做扣款等方式處理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

一大功能是為DRG付費(fèi)提供統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，是各地醫(yī)保局DRG數(shù)據(jù)采集的“唯一來源”。醫(yī)保結(jié)算清單的使用可以規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度，有利于院內(nèi)進(jìn)行成本管理、臨床路徑管控。

醫(yī)?；藦哪男┓矫嫒胧?/h2>

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）相關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障稽核工作，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：

一、將意見發(fā)送至電子郵箱：ybzxjhnkc@nhsa.gov.cn，郵件主題請注明“醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”。

二、信函寄至：北京市西城區(qū)月壇北小街2號(hào)國家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心稽核內(nèi)控處（郵編100830），請?jiān)谛欧馍献⒚鳌搬t(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”字樣。

意見反饋截止時(shí)間為2021年10月6日。

附件：醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）

國家醫(yī)療保障局

2021年9月6日

醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、稽查審核責(zé)任，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療保障稽核工作，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，提高基金使用效率，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革指導(dǎo)意見》等國家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障稽核是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。

第三條 醫(yī)療保障稽核工作堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，以協(xié)議約定為框架，以規(guī)范為目的，遵循依法依規(guī)、公平公正、廉潔高效的原則。

第四條 醫(yī)療保障稽核工作由縣級(jí)以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體實(shí)施。

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對同一被稽核對象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。

第五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與行政監(jiān)管工作的有效銜接，完善經(jīng)辦稽核的檢查規(guī)程，細(xì)化實(shí)施程序和業(yè)務(wù)細(xì)則，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用等，規(guī)范協(xié)議監(jiān)督管理工作，并接受醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。

第六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障稽核能力建設(shè)，配備工作人員，根據(jù)工作需要聘請相關(guān)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門可以設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療保障稽核工作。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)提高信息化應(yīng)用水平，逐步完善具有智能審核、稽核監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)匯總、疑點(diǎn)跟蹤等功能的信息系統(tǒng)。充分利用智能化信息技術(shù)采集稽核信息，配備開展稽核工作的必需設(shè)備、車輛，包括但不限于生物識(shí)別等智能工具、攝像攝影、錄音器材、記錄儀等設(shè)備。

第二章 稽核職責(zé)

第七條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)保協(xié)議及有關(guān)政策的宣傳引導(dǎo)，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員依協(xié)議提供規(guī)范服務(wù)，確保參保人員享受合法待遇。

第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍。

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療保障稽核，可以采取下列措施并履行相應(yīng)職責(zé)：

（一）通過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；

（二）對被稽核對象落實(shí)醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)保基金、享受醫(yī)保待遇等情況進(jìn)行調(diào)查、詢問；采取記錄、復(fù)制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關(guān)情況和資料；

（三）依據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定，對協(xié)議履行情況進(jìn)行稽核。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議的，經(jīng)核查屬實(shí)，依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)處理；

（四）督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)落實(shí)整改檢查意見，并確認(rèn)整改結(jié)果。

第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對下列內(nèi)容實(shí)施醫(yī)療保障稽核：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況；

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；

（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況；

（四）參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況，相關(guān)單位和個(gè)人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;

（六）醫(yī)療保障行政部門委托實(shí)施監(jiān)督檢查的其他事項(xiàng)。

第十一條 醫(yī)療保障稽核人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）取得開展醫(yī)療保障稽核工作的相關(guān)證件；

（二）熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)和政策，具備開展稽核工作的相應(yīng)能力；

（三）堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，公正廉潔。

第十二條 醫(yī)療保障稽核人員開展工作時(shí)應(yīng)遵守下列規(guī)定：

（一）不得妨礙被稽核對象正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核對象的商業(yè)秘密和個(gè)人信息，不得將工作中獲取、知悉的被稽核對象相關(guān)資料或者信息用于醫(yī)療保障以外的其他目的；

（三）不得泄露舉報(bào)人的相關(guān)信息；

（四）不得參與被稽核對象安排的任何有礙公平公正開展稽核工作的活動(dòng)。

第十三條 稽核人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)自行回避，回避情形應(yīng)如實(shí)記錄：

（一）稽核人員與被稽核對象法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人有親屬關(guān)系或者經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的;

（二）稽核人員與被稽核對象有其他利害關(guān)系，可能影響稽核工作公正實(shí)施的。

被稽核對象有權(quán)以書面或口頭形式申請有前款規(guī)定情形之一的人員回避。

稽核人員的回避，由其所在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人決定；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的回避，由同級(jí)醫(yī)療保障行政部門決定。對稽核人員的回避作出決定前，稽核人員不得停止實(shí)施稽核。

第三章 稽核類型及方式

第十四條 醫(yī)療保障稽核類型主要包括：

（一）日?；?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定日?；斯ぷ饔?jì)劃，根據(jù)工作計(jì)劃實(shí)施日?；?。主要包括：對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行及落實(shí)醫(yī)療保障政策情況日常巡查；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核后發(fā)現(xiàn)的問題、通過智能審核等發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題、對異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)等開展日常稽核。

（二）專項(xiàng)稽核。根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的年度專項(xiàng)工作計(jì)劃，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依職責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)稽核。

（三）重點(diǎn)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務(wù)運(yùn)行中的突出問題或突發(fā)事件等情況以及醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦的投訴舉報(bào)線索，實(shí)施重點(diǎn)事項(xiàng)稽核。

第十五條 醫(yī)療保障稽核方式主要包括：

（一）網(wǎng)絡(luò)方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實(shí)時(shí)監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。

（二）實(shí)地方式：到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地稽核。

（三）書面方式：要求被稽核對象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的病歷、處方、臺(tái)賬、“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等相關(guān)書面材料。

（四）問詢方式：通過與被稽核對象及相關(guān)人員當(dāng)面問詢了解情況，查明事實(shí)，形成問詢記錄，固定證據(jù)。

第十六條 網(wǎng)絡(luò)稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核時(shí)，聚焦各類違約行為并進(jìn)行及時(shí)處理。主要步驟如下：

（一）疑點(diǎn)形成及發(fā)送。根據(jù)政策規(guī)定，結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整分析規(guī)則，醫(yī)療保障智能審核生成疑點(diǎn)問題信息，經(jīng)人工復(fù)核后，可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

（二）疑點(diǎn)核實(shí)反饋。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，作出解釋和說明、提供證據(jù)材料，并及時(shí)反饋。

（三）形成稽核結(jié)論?；巳藛T對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見及佐證材料進(jìn)行充分論證分析，形成稽核結(jié)論。經(jīng)核實(shí)，疑點(diǎn)問題屬實(shí)的，確認(rèn)為問題；疑點(diǎn)問題不屬實(shí)的，消除疑點(diǎn)問題。

（四）稽核結(jié)論送達(dá)及處理。通過網(wǎng)絡(luò)或書面等方式發(fā)送稽核結(jié)論。疑點(diǎn)問題屬實(shí)的，制作稽核結(jié)果告知書，按照協(xié)議規(guī)定對被稽核對象進(jìn)行處理。

稽核人員對被稽核對象提供反饋意見及佐證材料進(jìn)行核實(shí)論證時(shí)，需要進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核的，可轉(zhuǎn)為實(shí)地稽核或書面稽核流程。

第十七條 實(shí)地稽核。采用實(shí)地稽核方式對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。對個(gè)人，可以采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)。

稽核人員現(xiàn)場查閱、復(fù)制被稽核對象醫(yī)療保障基金結(jié)算相關(guān)資料（財(cái)務(wù)賬目、人員支出、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等）時(shí)，被稽核對象應(yīng)當(dāng)予以配合，并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。

對被稽核對象的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)制時(shí)，被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)復(fù)制資料與原件無誤后，在復(fù)制資料上注明出處、頁數(shù)、復(fù)制時(shí)間以及“經(jīng)核對本件與原件一致”字樣，并簽名或蓋章。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備現(xiàn)場查閱、復(fù)制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的，稽核人員可以調(diào)審相關(guān)資料，并填寫醫(yī)療保障稽核調(diào)審單，經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對后，由稽核人員和被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調(diào)審單上簽名或蓋章。

第十八條 書面稽核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核需要，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展情況及財(cái)務(wù)信息等；要求定點(diǎn)零售藥店報(bào)送經(jīng)營藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)信息等。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對提供材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。

第十九條 問詢稽核。稽核人員問詢被稽核對象時(shí)，應(yīng)當(dāng)制作問詢筆錄，被問詢?nèi)?、記錄人和稽核人員應(yīng)在問詢筆錄上簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應(yīng)注明情況。

第二十條 實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際稽核需要，報(bào)請醫(yī)療保障行政部門及時(shí)將有關(guān)數(shù)據(jù)與公安、人社、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、司法等部門相關(guān)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行共享，實(shí)行大數(shù)據(jù)分析比對。

為達(dá)到最優(yōu)的稽核效果，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將兩種或多種稽核方式聯(lián)合采用、聯(lián)合實(shí)施。

第四章 稽核實(shí)施

第二十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核計(jì)劃、費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、醫(yī)療保障行政部門交辦轉(zhuǎn)辦或聯(lián)合行政部門開展稽核的需要，以及異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)，確定稽核對象和稽核內(nèi)容。

第二十二條 實(shí)施實(shí)地、書面、問詢等方式稽核前，應(yīng)當(dāng)提前向被稽核對象制發(fā)醫(yī)療保障稽核通知書，寫明稽核的有關(guān)內(nèi)容、時(shí)間安排、需要準(zhǔn)備的資料和有關(guān)要求事項(xiàng)。

如遇投訴舉報(bào)、緊急情況或因業(yè)務(wù)需要等特殊情況，可在實(shí)施稽核時(shí)向被稽核對象送達(dá)醫(yī)療保障稽核通知書。

第二十三條 醫(yī)療保障稽核實(shí)施時(shí)，稽核人員應(yīng)不少于2人，向被稽核對象表明身份并出示醫(yī)療保障稽核檢查相關(guān)證件。

被稽核對象應(yīng)當(dāng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第二十四條 通過實(shí)地、書面、問詢方式稽核時(shí)，稽核人員應(yīng)當(dāng)制作醫(yī)療保障檢查記錄，將稽核內(nèi)容和重要事項(xiàng)予以記錄和摘錄，并由被稽核對象簽名或蓋章確認(rèn)。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應(yīng)注明情況。需留存現(xiàn)場證據(jù)的，稽核人員應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。

通過網(wǎng)絡(luò)稽核時(shí)，稽核人員應(yīng)保留監(jiān)控審核規(guī)則、疑點(diǎn)信息、反饋情況、核實(shí)論證、問題確認(rèn)與排除、問題處置等環(huán)節(jié)信息作為檢查記錄。需生成制式文書的，按照實(shí)地稽核文書格式編制。

第二十五條 需要異地調(diào)查取證的，可發(fā)書面函或通過全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)委托相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查取證；必要時(shí)，可以派人直接調(diào)查取證或者參與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查取證。

第二十六條 調(diào)查取證結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)將稽核信息、證據(jù)、資料等匯總分析并依據(jù)有關(guān)規(guī)定及協(xié)議約定條款形成稽核結(jié)論。

第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)向被稽核對象發(fā)送醫(yī)療保障稽核情況告知書；被稽核對象如有異議，有權(quán)在5個(gè)工作日內(nèi)書面或口頭進(jìn)行陳述申辯，并提供有關(guān)資料；被稽核對象口頭陳述申辯的，稽核人員應(yīng)當(dāng)制作筆錄，由當(dāng)事人簽名或蓋章。

第二十八條 被稽核對象提出陳述申辯的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)組織合議。

組織合議時(shí)，可邀請相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、法律等專家，經(jīng)討論后形成合議結(jié)論，并制作醫(yī)療保障稽核合議記錄。

第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在稽核結(jié)束后形成醫(yī)療保障稽核意見書，并于7個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)被稽核對象。

第三十條 被稽核對象對稽核處理意見仍存在異議的，可以請求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第三十一條 在稽核過程中，對可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法報(bào)請同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。需要醫(yī)療保障行政部門提前介入的，要報(bào)請聯(lián)合調(diào)查。

第五章 結(jié)果處理及運(yùn)用

第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

（二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用;

（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;

（四）要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;

（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。

第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的，應(yīng)督促其改正；涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的。

第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后，本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付并督促退還；拒不退還的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。

第三十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門，并配合醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步核查。

（一）以騙取醫(yī)療保障基金為目的，且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的；

（二）被稽核對象對稽核發(fā)現(xiàn)問題拒不改正或不接受處理的；

（三）醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；

（四）其他超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理權(quán)限的。

在調(diào)查期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算或參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；經(jīng)調(diào)查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的，調(diào)查結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算。

第三十六條 被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可以解除與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議；涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以上情況均需報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫(yī)保結(jié)算、中止或者解除醫(yī)保協(xié)議等處理。

第三十八條 稽核結(jié)果計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金返還、預(yù)付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制等相掛鉤。

第三十九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)定期分析稽核情況并掌握醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合醫(yī)療保障待遇和支付政策的調(diào)整，不斷完善藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能審核規(guī)則，提升費(fèi)用監(jiān)控能力。

第四十條 醫(yī)療保障稽核資料應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定歸檔存儲(chǔ)。

第四十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)匯總稽核情況并報(bào)告醫(yī)療保障行政部門，可以通過網(wǎng)站等渠道通報(bào)典型案例，接受社會(huì)監(jiān)督。

第六章 附 則

第四十二條 稽核人員在稽核工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十三條 對大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的稽核工作，適用本辦法。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段稽核工作，參照本辦法執(zhí)行。

第四十四條 本辦法所指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指承擔(dān)醫(yī)療保障稽核職能的機(jī)構(gòu)，包含醫(yī)療保障部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)。

第四十五條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十六條 本辦法自 年 月 日起施行。

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對外稽核 1.檢查繳費(fèi)單位繳費(fèi)基數(shù)有沒有少繳漏繳。

2.檢查補(bǔ)繳單位是否符合相關(guān)規(guī)定。

內(nèi)部控制 1.內(nèi)部業(yè)務(wù)是否符合規(guī)范

2.業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是否存在業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

3.內(nèi)部檢查是否落實(shí)。 內(nèi)部控制一般分為制度控制 崗位控制 信息系統(tǒng)控制 財(cái)務(wù)控制等等